Servizio richiesto da: *

PrivatoMedevacTeam24ASL TO3StrutturaUnione Montana Alta Valle di SusaCon.I.S.A.Comune di MattieComune di Borgone SusaAltro

Nome e Cognome*

Tipologia automezzo richiesto: *

Ambulanza di baseCentro Mobile di RianimazionePulmino trasporto personeAutovettura con pedanaAutovettura trasporto sangue/provetteAutovettura semplice

Necessità di utilizzo sedia portantina: *

SiNoNon si è a conoscenza dell'informazione

Paziente con ossigenoterapia ? *

SiNoNon si è a conoscenza dell'informazione

Paziente molto pesante ? *

SiNoNon si è a conoscenza dell'informazione

Se SI, specificare il peso presunto *

Indirizzo e-mail *

Recapito telefonico *

Età

Codice Fiscale*

Causa del trasporto *

Visita medicaVisita invaliditàTrasferimentoConsulenzaDimissioni ospedaliereRicoveroTrasporto Provette/saccheTrasporto materiale sanitarioAltro

Trasporto da: (indicare precisamente l'indirizzo completo del luogo in cui prelevare il paziente) *

Trasporto a: (indicare precisamente l'indirizzo completo del luogo in cui trasportare il paziente.) *

Servizio prenotato per il giorno*

Alle ore:*

Presso:*

Informazioni aggiuntive*

Nominativo dell'operatore che inserisce il servizio (solo per personale CRI)*

Acconsento al trattamento ai sensi della informativa sulla privacy

La compilazione di questo form costituisce una prenotazione per il servizio di trasporto infermi (a pagamento) svolto dalla Croce Rossa Italiana - Comitato di Susa; a seguito della ricezione della prenotazione verrete ricontattati per confermare lo svolgimento del servizio. Per qualsiasi informazione è inoltre a disposizione il numero telefonico 0122 62.31.49

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