PRENOTAZIONE SERVIZIO

Servizio richiesto da: *

Nome e Cognome*

Tipologia automezzo richiesto: *

Necessità di utilizzo sedia portantina: *

Paziente con ossigenoterapia ? *

Paziente molto pesante ? *

Se SI, specificare il peso presunto *

Indirizzo e-mail *

Recapito telefonico *

Età

Codice Fiscale*

Causa del trasporto *

Trasporto da: (indicare precisamente l'indirizzo completo del luogo in cui prelevare il paziente) *

Trasporto a: (indicare precisamente l'indirizzo completo del luogo in cui trasportare il paziente.) *

Servizio prenotato per il giorno*

Alle ore:*

Presso:*

Informazioni aggiuntive*

Nominativo dell'operatore che inserisce il servizio (solo per personale CRI)*

Acconsento al trattamento ai sensi della informativa sulla privacy

La compilazione di questo form costituisce una prenotazione per il servizio di trasporto infermi (a pagamento) svolto dalla Croce Rossa Italiana - Comitato di Susa; a seguito della ricezione della prenotazione verrete ricontattati per confermare lo svolgimento del servizio. Per qualsiasi informazione è inoltre a disposizione il numero telefonico 0122 62.31.49